Caso clinico

Historia Clínica:

Motivo de Consulta: Paciente NN de sexo masculino, de edad media, es traído por carabineros al Servicio de Urgencia del Instituto, luego de haber realizado intento suicida por ahorcamiento. (abril 2016)

Anamnesis:  El paciente no aporta mayor información respecto de sus datos demográficos ni cuenta con identificación.  Existe falta de cooperación y aparentes dificultades con el manejo del idioma.

Según lo descrito por carabineros, habría sido sorprendido por otros usuarios de una hospedería del Hogar de Cristo en Estación Central. Además, estaría presentando conductas bizarras, principalmente el deambular desnudo por el lugar. El paciente dice que “algo tiene” y que le faltan algunas costillas, quejándose de molestias en zona costal.

Niega consumo de sustancias. No describe antecedentes de morbilidad médica o psiquiátrica.

Examen Mental: Paciente de raza negra, muy enflaquecido, de unos 40 a 50 años de edad, desaseado. Lúcido y orientado. Retira el contacto visual al entrevistador. Se tapa los oídos con las manos, facie perpleja, con escasos movimientos espontáneos y pérdida de la gracia de éstos. Reticente, perplejo, afecto escasamente modulado. Su discurso es monocorde, hace uso de respuesta breves y con latencia. A ratos mutista. No queda claro si entiende algunas de las preguntas. Tendencia a la laxitud asociativa. Se describen ideas de enfermedad física y de falta de partes del cuerpo,ideas que impresionan como delirantes. No se pesquisa ideación suicida.

Niega alteraciones sensoperceptuales, pero impresiona interferido. Sin conciencia de enfermedad. Juicio de realidad alterado.

Examen Físico

PA 155/100mmHg, FC 95x', Sat O2 97% (amb), FR 17x', T 36.5º. Deshidratación leve, bien perfundido. Enflaquecido, no se describen signos carenciales específicos. Cardiopulmonar normal, se queja de dolor en parrilla costal derecha a la palpación. Resto de examen segmentario normal. Neurológico sin evidencias de focalidad.

Hipótesis Diagnóstica

Sindromático: Síndrome Suicidal. Psicosis Lúcida.

Específico: Obs Depresión Psicótica Obs Esquizofrenia. Desnutrición Calórico-Proteica. Obs Fractura Costal.

Plan de Tratamiento

Reposo relativo, vigilar por riesgo de caída. CSV c/8 horas.

Se solicitan exámenes generales. Interconsulta a nutricionista.

Farmacoterapia: Lorazepam 2mg 1/2-1/2-1/2 v.o., Olanzapina 10mg 0-0-1/2 v.o.

Problemas del Paciente:

Social: Situación de identidad y documentación. Red de apoyo. Biomédico: Desnutrición calórico-proteica. Posible morbilidad médica.

Psiquiátrico: Síndrome Suicidal. Psicosis Lúcida en Estudio.

Evolución

Social: Durante estadía en SU, refiere llamarse Michaim A., ser proveniente de Haití, tener 42 años y que está en Chile hace un mes. Ya en estadía en sector 3, menciona que en su documentación figura como Monicete A, desconoce número de identificación o teléfonos de contacto. Existiría un primo en Chile al cual no se logra ubicar. Inicialmente recibe visitas de otros ciudadanos haitianos que lo conocieron en hospedería, que no conocen otros antecedentes. Posteriormente en la evolución, el paciente refiere ser soltero, sin hijos y tener estudios universitarios incompletos de medicina y psicología en Santo Domingo. Hace 3 semanas se obtiene pasaporte del usuario.

Biomédica

Nutricional: IMC 16.9kg/m2. Deterioro durante complicaciones infecciosas. Suplementación específica según laboratorio. Respiratorio: Cursa 3 cuadros de NAC, uno ATS III asociado a Síndrome confusional. Se intenta traslado por UGC. Nódulo pulmonar.

Infeccioso: NAC y descarte de TBC. Episodios de Síndrome diarreico agudo. Descarte de VIH, VHC, VHB. No se ha realizado estudio parasitológico completo.

Hematológico: Presenta anemia y leucopenia, con dificultades en su estudio por documentación. Se realiza estudio de trombocitos descartándose enfermedad primaria.

Neurológico: Presenta varios episodios de Delirium asociado a complicaciones infecciosas y nutricionales. No presenta focalidad neurológica, no se solicita neuroimágenes mientras cursa cuadros tóxico-metabólicos. Hace un mes, evaluado por neurología, sin focalidad, pero con aparente deterioro, se sugiere neuroimágenes para descartar demencia frontotemporal.

Psiquiátrica: Durante estadía en SU no presenta mayores desajustes, siendo trasladado al Sector 3 a los pocos días. Persiste con cierta inhibición psicomotora e ideas delirantes de enfermedad somática y de que le faltan partes de su cuerpo (esófago e intestinos), que impresionan como un Delirio de Cotard.

Durante las primeras 3 semanas de estadía hospitalaria se mantiene como hipótesis diagnóstica un cuadro afectivo (depresión psicótica). El paciente va estableciendo mayor cooperación durante las entrevistas, se queja de enfermedad física que no describe mayormente y solicita que se le hagan exámenes.

Se pesquisan algunas ideas de contenido religioso y aparentemente, de daño y perjuicio, relacionado con el robo de sus órganos. No hay cambios importantes relacionados con la inhibición psicomotora y aplanamiento afectivo. Durante una entrevista, intentando la descripción más detallada sobre sus quejas somáticas, el paciente refiere espontáneamente “no he sido zombificado” como una aclaración.

En cuanto al diagnóstico de su psicosis en estudio se plantea como causa un Trastorno Delirante v/s Esquizofrenia. Aproximadamente al mes de hospitalización, comienza a presentar desajustes de predominio vespertino, fluctuante y aparentemente confuso. Durante las siguientes 12 semanas presenta una serie de complicaciones médicas que complican su estado mental, constituyendo el diagnóstico principal el Síndrome Confusional (Delirium) Tras la recuperación de las complicaciones médicas, remite el cuadro confusional.

Desde entonces, persiste con contacto lejano, disminución en la psicomotricidad, afecto predominantemente aplanado y enlentecimiento en el curso del pensamiento. Respecto del contenido del pensamiento, cesan sus quejas somáticas. Ideas de control y robo de partes del cuerpo difíciles de explorar por reticencia del paciente. El paciente impresiona deteriorado en lo cognitivo y con síntomas negativos.

Contenido del pensamiento difícil de evaluar por falta de cooperación (tabú) y cultura del paciente. Existe la duda sobre el defecto actual, entre lo psiquiátrico y lo neurológico.