Tratamiento

El manejo específico del Síndrome deCotard se enfoca, principalmente, en el manejo de la condición clínica subyacente de la cual hace parte. Como se ha observado en pacientes con trastornos afectivos, los antidepresivos pueden ser efectivos; sin embargo, debido a la presencia de delirios, la terapia electroconvulsiva ha sido fuertemente sugerida por algunos autores e, incluso, se ha llegado a plantear como el tratamiento de elección. Cuando el síndrome se encuentra asociado con una enfermedad esquizofrénica crónica, el pronóstico empeora. Sin embargo, en otros pacientes esquizofrénicos donde la aparición de los síntomas es de instauración rápida la utilización de drogas antipsicóticas puede favorecer una buena respuesta en especial la Quetiapina. El Ácido Valproico parece tener un efecto beneficioso en estos pacientes que previamente se les indico TEC mostrando altos índices de remisión de los síntomas deliriosos. Si el síndrome se presenta subyacente a cualquier entidad orgánica, el tratamiento será el de la condición que lo ha determinado. Sin embargo, si aparece como una presentación inicial de un cuadro demencial, serán muy pocas las probabilidades de mejoría en el paciente. Si el síndrome surgiera, por ejemplo, como resultado de un estado confusional secundario a una condición orgánica. Otras medidas que se deben considerar en el manejo del Síndrome de Cotard es la vigilancia del paciente, en cuanto a las posibilidades de autoagresión y suicidio. Se recomienda esta vigilancia debido a la alta frecuencia con la que comenten intentos suicidas.

Caso clinico

Historia Clínica:

Motivo de Consulta: Paciente NN de sexo masculino, de edad media, es traído por carabineros al Servicio de Urgencia del Instituto, luego de haber realizado intento suicida por ahorcamiento. (abril 2016)

Anamnesis:  El paciente no aporta mayor información respecto de sus datos demográficos ni cuenta con identificación.  Existe falta de cooperación y aparentes dificultades con el manejo del idioma.

Según lo descrito por carabineros, habría sido sorprendido por otros usuarios de una hospedería del Hogar de Cristo en Estación Central. Además, estaría presentando conductas bizarras, principalmente el deambular desnudo por el lugar. El paciente dice que “algo tiene” y que le faltan algunas costillas, quejándose de molestias en zona costal.

Niega consumo de sustancias. No describe antecedentes de morbilidad médica o psiquiátrica.

Examen Mental: Paciente de raza negra, muy enflaquecido, de unos 40 a 50 años de edad, desaseado. Lúcido y orientado. Retira el contacto visual al entrevistador. Se tapa los oídos con las manos, facie perpleja, con escasos movimientos espontáneos y pérdida de la gracia de éstos. Reticente, perplejo, afecto escasamente modulado. Su discurso es monocorde, hace uso de respuesta breves y con latencia. A ratos mutista. No queda claro si entiende algunas de las preguntas. Tendencia a la laxitud asociativa. Se describen ideas de enfermedad física y de falta de partes del cuerpo,ideas que impresionan como delirantes. No se pesquisa ideación suicida.

Niega alteraciones sensoperceptuales, pero impresiona interferido. Sin conciencia de enfermedad. Juicio de realidad alterado.

Examen Físico

PA 155/100mmHg, FC 95x', Sat O2 97% (amb), FR 17x', T 36.5º. Deshidratación leve, bien perfundido. Enflaquecido, no se describen signos carenciales específicos. Cardiopulmonar normal, se queja de dolor en parrilla costal derecha a la palpación. Resto de examen segmentario normal. Neurológico sin evidencias de focalidad.

Hipótesis Diagnóstica

Sindromático: Síndrome Suicidal. Psicosis Lúcida.

Específico: Obs Depresión Psicótica Obs Esquizofrenia. Desnutrición Calórico-Proteica. Obs Fractura Costal.

Plan de Tratamiento

Reposo relativo, vigilar por riesgo de caída. CSV c/8 horas.

Se solicitan exámenes generales. Interconsulta a nutricionista.

Farmacoterapia: Lorazepam 2mg 1/2-1/2-1/2 v.o., Olanzapina 10mg 0-0-1/2 v.o.

Problemas del Paciente:

Social: Situación de identidad y documentación. Red de apoyo. Biomédico: Desnutrición calórico-proteica. Posible morbilidad médica.

Psiquiátrico: Síndrome Suicidal. Psicosis Lúcida en Estudio.

Evolución

Social: Durante estadía en SU, refiere llamarse Michaim A., ser proveniente de Haití, tener 42 años y que está en Chile hace un mes. Ya en estadía en sector 3, menciona que en su documentación figura como Monicete A, desconoce número de identificación o teléfonos de contacto. Existiría un primo en Chile al cual no se logra ubicar. Inicialmente recibe visitas de otros ciudadanos haitianos que lo conocieron en hospedería, que no conocen otros antecedentes. Posteriormente en la evolución, el paciente refiere ser soltero, sin hijos y tener estudios universitarios incompletos de medicina y psicología en Santo Domingo. Hace 3 semanas se obtiene pasaporte del usuario.

Biomédica

Nutricional: IMC 16.9kg/m2. Deterioro durante complicaciones infecciosas. Suplementación específica según laboratorio. Respiratorio: Cursa 3 cuadros de NAC, uno ATS III asociado a Síndrome confusional. Se intenta traslado por UGC. Nódulo pulmonar.

Infeccioso: NAC y descarte de TBC. Episodios de Síndrome diarreico agudo. Descarte de VIH, VHC, VHB. No se ha realizado estudio parasitológico completo.

Hematológico: Presenta anemia y leucopenia, con dificultades en su estudio por documentación. Se realiza estudio de trombocitos descartándose enfermedad primaria.

Neurológico: Presenta varios episodios de Delirium asociado a complicaciones infecciosas y nutricionales. No presenta focalidad neurológica, no se solicita neuroimágenes mientras cursa cuadros tóxico-metabólicos. Hace un mes, evaluado por neurología, sin focalidad, pero con aparente deterioro, se sugiere neuroimágenes para descartar demencia frontotemporal.

Psiquiátrica: Durante estadía en SU no presenta mayores desajustes, siendo trasladado al Sector 3 a los pocos días. Persiste con cierta inhibición psicomotora e ideas delirantes de enfermedad somática y de que le faltan partes de su cuerpo (esófago e intestinos), que impresionan como un Delirio de Cotard.

Durante las primeras 3 semanas de estadía hospitalaria se mantiene como hipótesis diagnóstica un cuadro afectivo (depresión psicótica). El paciente va estableciendo mayor cooperación durante las entrevistas, se queja de enfermedad física que no describe mayormente y solicita que se le hagan exámenes.

Se pesquisan algunas ideas de contenido religioso y aparentemente, de daño y perjuicio, relacionado con el robo de sus órganos. No hay cambios importantes relacionados con la inhibición psicomotora y aplanamiento afectivo. Durante una entrevista, intentando la descripción más detallada sobre sus quejas somáticas, el paciente refiere espontáneamente “no he sido zombificado” como una aclaración.

En cuanto al diagnóstico de su psicosis en estudio se plantea como causa un Trastorno Delirante v/s Esquizofrenia. Aproximadamente al mes de hospitalización, comienza a presentar desajustes de predominio vespertino, fluctuante y aparentemente confuso. Durante las siguientes 12 semanas presenta una serie de complicaciones médicas que complican su estado mental, constituyendo el diagnóstico principal el Síndrome Confusional (Delirium) Tras la recuperación de las complicaciones médicas, remite el cuadro confusional.

Desde entonces, persiste con contacto lejano, disminución en la psicomotricidad, afecto predominantemente aplanado y enlentecimiento en el curso del pensamiento. Respecto del contenido del pensamiento, cesan sus quejas somáticas. Ideas de control y robo de partes del cuerpo difíciles de explorar por reticencia del paciente. El paciente impresiona deteriorado en lo cognitivo y con síntomas negativos.

Contenido del pensamiento difícil de evaluar por falta de cooperación (tabú) y cultura del paciente. Existe la duda sobre el defecto actual, entre lo psiquiátrico y lo neurológico.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La manifestación más frecuente fue la depresión en el 89%.
Los delirios nihilistas se presentan en (86%)
Los relacionados con la existencia, o llamados delirios de negación (69%).
 Síntomas ansiosos (65%) e ideas de culpa (63%) eran comunes,
Seguidos por los delirios hipocondríacos (58%) y los delirios de inmortalidad (55%).

También el propio delirio nihilista podría variar en su grado de severidad desde grave (paciente que niega su propia existencia y del mundo) a leve (paciente siente que está perdiendo su razón y los sentimientos.

Puede aparecer después de un período prodrómico (etapa de germinación) se caracteriza por una vaga sensación de ansiedad, sentimiento de despersonalización y desrealización, la hipocondría e ideas de culpa. Después de esta etapa, el síndrome se desarrolla en torno a síntomas clásicos:
La negación de alguna parte del cuerpo.
 Delirios de inmortalidad o “délire d'énormité”.
  Tristeza.
 Las ideas de la condenación.
 Delirios de posesión.
 Conducta auto-agresiva

ETIOLOGIA

Entre las causas psiquiátricas se encuentran:
  Depresión mayor.
 Esquizofrenia.

 Entre las causas no psiquiátricas tenemos:
 Demencia.
Esclerosis múltiple.
  Infartos cerebrales.
 Lesión cerebral traumática.
 Malformaciones arteriovenosas

Medicina

Sidrome de Cotard

DEFINICIÓN

El síndrome de Cotard también llamado delirio de negación o delirio nihilista, es una condición psiquiátrica relativamente infrecuente y de características clínicas a veces dramáticas. En la cual el paciente niega la existencia de algunas partes de su cuerpo, o incluso, su propia existencia.

HISTORIA

 El síndrome de Cotard lleva el nombre de Jules Cotard (1840 -1889), un neurólogo francés que describe esta condición la primera vez en 1880, en un caso de una mujer de 43 años de edad. Él la denominó como “Miss X”, quien afirmaba que no tenía cerebro, nervios, sin pecho, estómago, ni intestinos; solamente piel y huesos. A su vez afirmaba que su cuerpo estaba en descomposición.

 En palabras de Cotard: ‘‘Ella decía no tener alma, para ella ni Dios ni el Diablo existían.Ella no es nada más que una descomposición y no tiene necesidad de comer para vivir, no puede morir de muerte natural, que existirá eternamente.’’

Años después Cotard formuló un nuevo tipo de depresión, que se caracteriza por la tristeza, ideas de la condenación o rechazo, insensibilidad al dolor, delirios de la inexistencia relativa del propio cuerpo, y delirios de inmortalidad. Él la categorizaba en virtud de estos síntomas como una especie de depresión psicótica, basado en la analogía con cinco casos descritos en 1838 por Esquirol, un psiquiatra francés. 

Más tarde, en 1882, Cotard introdujo los delirios de negación (ideas de no existir, de que todo lo demás no existe y ausencia de órganos) como nueva terminología para el síndrome caracterizados por la creencia que sus órganos internos han paralizado toda función, que sus intestinos no funcionan, que su corazón no late, que no tienen sangre ni cerebro e incluso que se están pudriendo.